Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)

Проблема храпа и СОАС актуально на протяжении всей истории человечества, но в последние десятилетия этим вопросом стали заниматься всерьёз, проведено множество исследований, доказывающие связь с множеством заболеваний и патологических состояний. Во всём мире наблюдается настоящая эпидемия ожирения, связанная с улучшением благосостояния населения и доступу к высококалорийной пище, особенно фастфуду (который по всему миру вытесняет традиционную диету), в неограниченном количестве, особенно это касается обеих Америк, Европы, стран северной Африки и Ближнего Востока, Полинезии и Австралии. Наименьшее количество калорий получают жители центральной Африки. Люди генетически предрасположены к быстрому накоплению жировой ткани, что являлось механизмом выживания, ведь в разных популяциях древних людей сытые месяцы сменялись голодными, и наши предки месяцами то получали большое количество калорий, то голодали. С развитием земледелия и животноводства появилась возможность накапливать большое количество запасов пищи и населению больше не грозил голод, по сути мы живём в аграрной эре земледелия и животноводства и на протяжении любого времени года можем получить неограниченное количество калорий. Почему мы говорим об ожирении? Всемирная организация здравоохранения определяет избыточный вес и ожирение, как «ненормальное или чрезмерное скопление жира, которое представляет опасность для здоровья". В настоящее время в мире живёт примерно 2.4 миллиарда людей с избыточной массой тела, треть из них с ожирением. От ожирения и связанных с ним заболеваний гибнет намного больше, чем от голода. Россия не так давно на короткий период попала в 20ку самых «тучных» стран. Ожирение является одной из важнейших причин СОАС и множества других заболеваний, течение которых взаимно потенциируется. Основные из них это: метаболический синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, жировой гепатоз и многие другие. По данным ВОЗ распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в мире довольно велика и составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет, причем тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2 %. В возрасте старше 60 лет обструктивное апноэ во сне отмечается у 30 % мужчин и 20 % женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Чем тяжелее степень ожирения и апноэ, тем более выраженное негативное действие оно оказывает на здоровье. При ожирении 3 степени частота СОАС достигает порядка 60%, тогда как у пациентов с нормальной массой тела практически не встречается. Повторюсь, что СОАС и ассоциированные с ним заболевания не изучены полностью и взаимный эффект воздействия друг на друга не всегда ясен. Для определения степени тяжести СОАС используется индекс апноэ/гипопноэ, эпизоды остановки или ослабления дыхания более чем на 50%, с сопутствующим снижением уровня сатурации (насыщения крови кислородом) до 92% и меньше, при продолжительности эпизода более 10 секунд. Для храпа же характерен в первую очередь звуковой симптом, тогда как апноэ не возникает или крайне редки. Рассмотрим же механизмы развития апноэ сна. Основной причиной апноэ сна является спадение верхних дыхательных путей на вдохе (иногда это называют глоточный коллапс), во время глубокой фазы сна , когда расслабление мышц глотки максимальное, после чего пациент, страдающий СОАС не может сделать вдох, некоторое время не дышит, во время чего на фоне гипоксии происходит выброс адреналина и микропробуждение мозга, что приводит к возобновлению контроля мозга над дыхательными мышцами и мышцами глотки, происходит нормализация дыхания, в последующем цикл может повторяться. Во времени апноэ нарушается структура сна, мозг может пробуждаться десятки раз в час и сотни за ночь, повышается уровень адреналина и кортизола (что приводит к формированию артериальной гипертензии), во сне происходит выработка гормонов гипофиза, а нарушение структуры сна приводит к нарушению их выработки, что негативно влияет на состояние здоровья и может провоцировать дальнейший набор массы. Отложение жировой ткани в клетчаточных пространствах шеи провоцирует уменьшение просвета дыхательных путей и облегчает возможность их спадения с прогрессированием СОАС. Стоит отметить, что апноэ сна может возникать нередко и у детей без ожирения, болеющих гипертрофией лимфоидной ткани (аденоиды и гипертрофия нёбных миндалин), тяжесть данного заболевания часто недооценена. Обструкция верхних дыхательных путей может возникать на следующих уровнях: полость носа (искривление перегородки носа, увеличение носовых раковин, полипы), носоглотки (аденоиды), ротоглотки (гипертрофия нёбных миндалин, гипертрофия мягкого нёба, язычка, циркулярное сужение просвета глотки), корень языка, гортань (надгортанник, черпало-надгортанные, вестибулярные и голосовые складки). Отдельной причиной также может быть микро- или ретрогнатия (малый размер или смещение кзади нижней челюсти). Обструкция может возникать на одном или нескольких уровнях одновременно. Для диагностики тяжести СОАС применяют различные методы (надо сказать, что в России не стандартизированы методы обследования при храпе): «золотым» стандартом в мире является стационарная полисомнография. Недостатком стационарной полисомнографии является необходимость пациента находиться в сомнологической лаборатории и спать там. Также применяется амбулаторная полисомнография, полиграфическая система и скрининговая система респираторного мониторинга. Эти исследования в зависимости от системы могут регистрировать следующие параметры:

На основании перечисленных параметров можно вынести суждение о следующих функциях: индекс апноэ/гипопноэ, наличии фаз активизации коры головного мозга, падение сатурации, нарушение ритма сердца и частоты пульса, сокращений мышц лица, глазных яблок, ног, дыхательной мускулатуры, сила дыхательного потока. Ещё одним важным моментом является дифференциальная диагностика СОАС от центрального апноэ, при котором также нарушается функция дыхания, но не за счёт спадения просвета верхних дыхательных путей, а из-за патологии центральной нервной системы, которая не регулирует дыхательные движения. По совокупности исследуемых параметров делается заключение о степени тяжести апноэ, эффективности дыхательных усилий, нарушении структуры сна и микропробуждений, форме нарушений сердечной и дыхательной деятельности и др. и это очень важное исследование, но оно не даёт ответа-на каком уровне происходит коллапс верхних дыхательных путей. Для определения уровня обструкции изобретён метод исследования — слип-эндоскопия. Слип-эндоскопия (или лекарственно индуцированная слип-эндоскопия DISE) — метод исследования, при котором пациента погружают в медикаментозный сон, при определённой глубине которого возникает звуковой феномен храпа и при помощи гибкого эндоскопа осматриваются все участки носа, глотки и гортани, определяются уровень или уровни обструкции. Таким образом, на основании полисомнографии или других методов мониторинга апноэ сна даётся заключение о степени тяжести апноэ, а слип-эндоскопия даёт ответ об уровне обструкции верхних дыхательных путей. Существуют некоторые принципы лечения: хирургическое лечение апноэ сна не проводиться при тяжелой степени СОАС и не проводиться одномоментное хирургическое лечение СОАС при наличии более 2х уровней обструкции. При тяжелой степени СОАС рекомендована СИПАП терапия и снижение массы тела. Хирургическое лечение возможно при уменьшении тяжести апноэ. И так перейдём к хирургическим методам лечения апноэ. В нашей стране сложился довольно примитивный подход к хирургическому лечению храпа и апноэ: взрослым пациентам предлагают прооперировать перегородку носа, сделать тонзиллэктомию и удалить язычок мягкого нёба. Мало кто из врачей задумывается о тяжести апноэ и о том, что обструкция может быть многоуровневой. Мы призываем к более детальному обследованию и взвешенному подходу к пациенту, ведь при неправильно проведённой операции может сохраниться и храп и апноэ.

  1. Уровень обструкции полость носа. Существует немало заболеваний вызывающих обструкцию полости носа, основные из них искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный синусит, все они являются причиной назальной обструкции и пусковым фактором храпа. Соответственно устраняются они хирургическими методами лечения: септопластикой, вазотомией или частичной конхотомией нижних носовых раковин, полипотомией или полисинусотомией.
  2. Уровень обструкции носоглотка. Наиболее частой причиной являются аденоидные вегетации, особенно это характерно для детей, но и во взрослом возрасте нередко встречается эта патология, описаны клинические наблюдения когда аденоидные вегетации наблюдались у пациентов старше 60ти лет. Обструкция на уровне носоглотки возможна при гипертрофии трубных миндалин, кисте Торнвальда, новообразованиях, гипертрофии мышц нёбной занавески. Хирургическое лечение обструкции на этом уровне включает в себя удаление гипертрофированой лимфоидной ткани, кисты Торнвальда, при диагностики новообразований речь не идёт о лечении храпа и СОАС, пациенты направляются к онкологу.
  3. Уровень обструкции ротоглотка. Причинами обструкции на уровне ротоглотки служат гипертрофия нёбных миндалин, гипертрофия и опущение нёбной занавески, гипертрофия язычка. На этом уровне ярко проявляется связь храпа и апноэ с ожирением. Стоит отметить, что такое частое заболевание как хронический тонзиллит служит провоцирующим фактором храпа, за счёт длительно текущего воспаления усиливается отёчность нёбных дужек, нёбных миндалин и гипертрофия боковых валиков глотки. Хирургическое лечение заключается в следующем: при гипертрофии нёбных миндалин производиться тонзиллэктомия или тонзиллотомия; при гипертрофии и опущении нёбной занавески палатопластика, операция направленная на уменьшение размеров нёбной занавески и укрепления её, очень часто она сочетается с резекцией язычка (увулотомией) и тогда именуется увулопалатопластика. Существует довольно много вариантов увулопалатопластики, как чисто хирургической так и с применением лазера или электроинструментов. Альтернативой увулопалатопластике служит так-называемая имплантация мягкого нёба системой Pillar. Суть метода состоит в следующем: в толщу нёбной занавески устанавливается 3 полимерных импланта длиной ок. 2 см, они сами создают плотный каркас нёбной занавески, тем самым уменьшая её колебания, а с течением времени вокруг них происходит рост соединительной ткани, ещё более укрепляющей нёбную занавеску. Плюсом данного вмешательства является малая травматичность и быстрота выполнения.
  4. Уровень обструкции корень языка. При ожирении, больших размерах языка (акромегалии), гипертрофии язычной миндалины может возникать обструкция на уровне корня языка. В данной области предложено множество методов лечения, хотя в нашей стране они используются редко. Давайте рассмотрим варианты хирургического лечения. Наиболее простые в исполнении это: резекция язычной миндалины и радиочастотная абляция корня языка. Резекция язычной миндалины выполняется при выраженной её гипертрофии, которая может возникать наряду с гипертрофией других миндалин (глоточной и нёбной), как правило это производиться при помощи электроинструментов для уменьшения кровотечения. Отдельно или параллельно с резекцией язычной миндалины можно прводить радиочастотную абляцию корня языка. Суть этого вмешательства состоит в следующем — в толщу корня и задних отделов спинки языка вводят биполярный электрод, который при включении электрохирургического аппарата сосзаёт между электродами высоковольтную электродугу, локально разрушая ткань языка, вызывая электоожег, через какое-то время (около 1 мес.) из-за процесса образования соеденительной ткани в месте ожега ткань языка сжимается, подтягивается и размер задних отделов языка уменьшается. Операция фиксации (подвески) подъязычной кости (Hyoid Suspension). Данный вид оперативного лечения не нашёл широкого применения в нашей стране, но часто используется в США, Европе, Японии. Предложено несколько вариантов данной операции, целью которой является следующее: производиться небольшой горизонтальный разрез кожи в проекции подъязычной кости по складке между подподбородочной областью и передней поверхности шеи, выделяется подъязычная кость, обвивается плотными нитями и фиксируется к телу нижней челюсти при помощи специальных винтов или отверстий в кости. При этой операции подтягивается массив тканей, включая корень языка, гортаноглотку, надгортанник и гортань, и несколько мышц идущих от основания черепа к подъязычной кости. Выпускаются готовые к использованию системы, например система Repose, AIRvance, Encore. Часто совметсно с Hyoid Suspension производиться прошивание тканей корня языка, с подтягиванием кпереди и фиксации к нижней челюсти, иногда такая операция проделывается отдельно (Tongue Suspension). Есть также вариант фиксации подъязычной кости к щитовидному хрящу, методика операции схожая. Существует более косметическая методика фиксации и вытяжения мягких тканей языка (Tongue Suspension): производиться разрез в полости рта по складке между нижней губой и десной, обнажается тело верхней челюсти в котором выпиливается прямоугольное окно, прямоугольник кости вытягивается кпереди и тянет за собой основание языка, далее прямоугольник кости разворачивается как пуговица и разрез зашивается. Предложены варианты фиксации тканей языка специальным «якорем» с последующей фиксацией к нижней челюсти.
  5. Обструкция на уровне гортани. Наиболее часто причиной обструкции на уровне гортани является увеличение и гиперподвижность надгортанника и черпалонадгортанных складок. Лечение в данном случае может состоять в щадящей резекции увеличенных отделов в сочетании с подвеской подъязычной кости.
  6. Еще одним новым и очень интересным методом является установка апарата для электростимуляции мышц дна полости рта и языка. Данная методика только-только начинает использоваться для лечения апноэ сна и храпа. При данной методике производиться установка блока управления под большую грудную мышцу справа, один электрод проводиться в 7-8 межреберье, он контролирует дыхательные движения собственно дыхательных мышц и диафрагмы, второй электрод проводиться в мышцы дна полости рта, языка и при возникновении апноэ/гипопноэ производит их стимуляцию, мышцы напрягаются и просвет дыхательных путей увеличивается.
  7. Отдельной темой является коррекция зубо-челюстной системы: ретро- и микрогнатии. Лечение производиться челюстно-лицевым хирургом.

Подводя итог можно сказать следующее: проблема апноэ сна и храпа затрагивает широкие слои населения и оказывает существенное влияние на здоровье и социальные взаимоотношения. Проблема лечения очень сложна и многообразна. Существует несколько течений в лечении храпа и апноэ, как консервативных так и хирургических. Хирургическое лечение может дать хороший результат, особенно при так называемых СИПАП-резистентных формах апноэ сна, но важно выбрать правильную и максимально щадящую технику вмешательства.

Будьте здоровы и не откладывайте визит к врачу!