Хронический средний отит (ХСО)

Хронический средний отит - это воспаление среднего уха, длящееся более 6ти месяцев. Исторически лечение ХСО и особенно гнойной его формы было одной из самых важных задач оториноларингологии. Это связано с тем, что при данном заболевании очень часто встречались серьёзные осложнения, а также происходила инвалидизация по слуху. До появления антибиотиков и разработки методов хирургического лечения ситуация с ХСО носила характер эпидемии и была весьма значимой социальной проблемой. В настоящее время ситуация значительно улучшилась, но по-прежнему актуальна.

Принципы развития заболевания

ХСО может развиваться уже в первые годы жизни и является следствием анатомических и функциональных особенностей ребёнка, а также недостаточного лечения острого отита. У детей в возрасте до 2-2.5 года слуховая труба короткая, широкая и расположена практически горизонтально, что облегчает попадание инфицированного отделяемого из полости носа в среднее ухо. Также в возрасте 2-3 лет начинает встречаться гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) и воспаление оной. Аденоидные вегетации и аденоидит одна из самых частых причин воспаления среднего уха у детей и дисфункции слуховой трубы. При наличии аденоидных вегетаций 2-3 степени появляется такой механизм как глоточно-тубарный рефлюкс, что представляет собой заброс отделяемого из носоглотки в устье слуховой трубы, происходящего по следующему принципу: во время акта глотания мышцы мягкого нёба напрягаются и прижимают нёбную занавеску к задней стенке глотки, а в случае с большими аденоидными вегетациями во время глотка между ними и нёбной занавеской образуется щелевидное пространство, содержимое из которого «выдавливается», в том числе и в устье слуховой трубы. Соответственно у детей очень часто бывают воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, аденоидит и в носоглотке скапливается слизь или слизисто-гнойный секрет, который при глоточно-тубарном рефлюксе может попасть в слуховую трубу и вызвать острый средний отит. Ещё один фактор частых заболеваний верхних дыхательных путей начало социальной жизни ребёнка в виде посещения детских дошкольных учреждений, там происходит своеобразный обмен микрофлорой, что приводит к частым, порой нескончаемым респираторным заболеваниям. Все вышеперечисленные факторы являются фоновыми или предрасполагающими, но непосредственной причиной хронического среднего отита является не пролеченное или не долеченное воспаление среднего уха и сохраняющаяся дисфункция слуховой трубы. У взрослых пациентов также может развиваться хронический средний отит, но уже по несколько другим сценариям. В основе часто также лежит дисфункция слуховой трубы, связанная с хроническими заболеваниями, такими как хронический ринит, хронический синусит, искривление перегородки носа, наличием в носоглотке аденоиднных вегетаций (а они не так и редко встречаются у взрослых), кисты Торнвальда, новообразований носоглотки. Довольно часто причиной хронического отита служит травма с последующим разрывом барабанной перепонки высоким давлением или в следствии манипуляций в наружном слуховом проходе как пациентом, так и врачом. Важными факторами хронизации воспаления в среднем ухе считается наличие в полостях среднего уха множества карманов и складок, где может образовываться замкнутая среда, очень благоприятная для роста микроорганизмов. Ещё один момент, это формирование так называемых биоплёнок на слизистой среднего уха. Биоплёнка одна форм существования микроорганизмов, при которой они не свободно расположены на поверхности, а образуют колонию, с выделением во внеклеточную среду биополимеров-белков, создающих матрикс, гелеобразный субстрат. Из-за создания биоплёнок иммунной системе трудно распознавать и ликвидировать микроорганизмы, а так-же в матрикс очень плохо проникают антибиотики.

Формы хронического среднего отита

Хронический эксудативный средний отит. Хроническое негнойное воспаление среднего уха, при котором в его полостях образуется жидкость - эксудат. Заболевание начинается с нарушения вентиляционной функции слуховой трубы, в полостях среднего уха образуется вакуум, под действием которого выделяется серозный эксудат, также начало заболевания может протекать по типу острого катарального или серозного среднего отита. В среднем ухе сохраняется вялотекущее воспаление. В последующем, довольно медленно, если эксудат остаётся в среднем ухе происходит трансформация слизистой оболочки барабанной полости, увеличивается количество бокаловидных клеток, которые продуцируют вязкую, густую слизь. В дальнейшем, уже с годами, эксудат делаясь всё более вязким переходит уже в твёрдое состояние «цементируя» слуховые косточки, развивается адгезивный отит. Другим вариантом может быть процесс образования соединительной и костной ткани в барабанной полости, при вовлечении в воспаление надкостницы, так-называемый тимпаносклероз. Существует множество классификаций, мы рассмотрим предложенную Дмитриевым Н.С. с соавторами. 1. Катаральная стадия (до 1 мес.). 2. Секреторная (1-12 мес.). 3. Мукозная (12-24 мес.) 4. Фиброзная (более 24 мес.). При 1-3 стадиях в барабанной полости присутствует эксудат, различной степени вязкости, при 4 стадии эксудата уже нет, часто определяются участки ретракции (втяжения) барабанной перепонки. Постановка диагноза не вызывает больших затруднений, но дети в возрасте до 5-6 лет могут не предъявлять ни каких жалоб, хотя воспитатели или родители могут замечать снижение слуха, что часто списывается на невнимательность или нежелание слушаться. При одностороннем эксудативном среднем отите соответственно ребёнок может нормально слышать одним ухом и заподозрить проблему ещё сложнее. Важным этапом диагностики служит тимпанометрия, которая практически во всех случаях может дать ответ, есть ли эксудат в среднем уха, даже если он не видим глазом. Лечение эксудативного отита. Важным этапом лечения является устранение ведущей причины. Наиболее часто у детей это аденоидные вегетации 2-3 степени. Наличие эксудативного отита является прямым показанием к аденотомии (удалении глоточной миндалины) соответственно, если есть её выраженная гипертрофия. При отсутствии гипертрофии аденоидной ткани проводиться консервативное лечение: лечение ринита или синусита при их наличии, промывание полости носа методом перемещения, продувания по Политцеру или катетеризации слуховой трубы, пневмомассажа барабанных перепонок, физиолечение. Из лекарственных препаратов могут назначаться антибактериальные препараты системно или в нос, противовоспалительные и антигистаминные препараты местно или системно, препараты уменьшающие вязкость слизи (муколитики) носовой душ. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показано выполнение хирургического лечения — шунтирования барабанной полости или тимпаностомии. При данном вмешательстве в барабанной полости создаётся небольшое отверстие 2-3 мм в диаметре, через которое удаляется эксудат, потом туда устанавливается короткая металлическая или полимерная трубочка, через которую осуществляется вентиляция барабанной полости в введение в барабанную полость лекарств. Шунт может находиться в барабанной перепонке длительное время. Если во время операции шунтирования (особенно при неизвестной длительности течения заболевания) определяется очень вязкий эксудат, который нельзя удалить из тимпаностомы, то рекомендуется проведение тимпанотомии с ревизией барабанной полости. При этой операции проводиться полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода в костном отделе, его отслойка вместе с барабанной перепонкой, что позволяет хорошо осмотреть барабанную полость и очистить её от эксудата, после тимпанотомии часто оставляется шунт. При эксудативном среднем отите у взрослых, особенно плохо поддающегося консервативному лечению важно исключить новообразование носоглотки, которое может приводить к данному заболеванию. Часто причиной эксудативного отита у взрослых является хроническое воспаление слизистой полости носа или околоносовых пазух, а также искривление перегородки носа, и соответственно требуется лечение перечисленных заболеваний. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения также может потребоваться шунтирование барабанной полости или тимпанотомия.

Адгезивный средний отит и тимпаносклероз являются морфологическим продолжением хронического воспаления в среднем ухе и возникают при несвоевременном или неправильно проведённом лечении, а также при отсутствии лечения. Их ещё называют фиброзирующими отитами, из-за того, что при данных заболеваниях происходит рост соединительной ткани. Лечение, как правило, хирургическое, представляющее собой тимпанотомию с ревизией барабанной полости с удалением очагов тимпаносклероза или фиброзной ткани со слуховых косточек при адгезивном отите. Консервативное лечение также может проводиться: это введение протеолитических ферментов при катетеризации слуховой трубы или методом электрофореза, пневмомассаж барабанных перепонок, продувание по Политцеру.

Отдельная большая тема, это хронический гнойный средний отит, ему мы посветим отдельную главу.